dokumentasi diagnosa keperawatan

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAN RENCANA KEPERAWATAN

Sri Setiyarini, SKp. MKes

( Materi kuliah Proses Keperawatan PSIK FKUGM)

PENDAHULUAN Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi Diagnosa dan perencanaan keperawatan.

DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang berespon terhadap masalah kesehatan actual atau potensial

RENCANA ( INTERVENSI) KEPERAWATAN

Ø Adalah kerangka (daftar) atau Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukanKomponen rencana keperawatan: @ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI KEPERAWATAN Ø Mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan, meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan

PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. Dalam pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan PENGETAHUAN. Keputusan yang diambil perawat adalah mengenai :

• Diagnosa aktual pasien
• Diagnosa resiko tinggi
• Prioritas keperawatan
• Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
• Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat individual

TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

Adanya perencanaan keperawatan ditujukan untuk :

1. tujuan langsung perawatan dan koordinasi perawatan pasien
2. kesinambungan perawatan
3. komunikasi antar peraawat
4. gambaran standar perawatan yang diberikan pada pasien
5. ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan
6. dasar pembiayaan perawatan yang akan dating
7. perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing, yang akan dating

PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN PASIEN

Perencanaan umumnya bersift permanen . ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai :? SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan pergantian sift,dan rencana pulang ? menentukan KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan

KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES

L Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien

L Realistis

L Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan

L Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur, dicapai dan disetujui .

L Merefleksikan PRIORITAS keperawatan

” SUKSESNYA PERENCANAAN DIAWALI DENGAN PENGKAJIAN YANG ADEKUAT DAN LENGKAP ”

PERHATIAN KHUSUS DALAM MENULISKAN RENCANA KEPERAWATAN.

· Perlu dituliskan secara DETAIL

· adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik

· mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga

· yang menulis adalah :

- register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan DIII keperawatan )

- ditulis maksimal dalam 24 jam sejak ditemukan masalah

- melibatkan seluruh tim kesehatan

PERENCANAAN YANG DIREVISI

Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan :

q intervensi tidak dapat dilakukan

q pasientidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan

TIPE-TIPE PERENCANAAN KEPERAWATAN

a. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN NARATIF TRADISIONAL )P bentuk FORMAT TERBUKA . pengisisan oleh perawat berdasar texbook , protap atau buku standard

b. STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD)

P Bentuk formatnya CEK LIST

P Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman )

P Membantu program peningkatan mutu pelayanan

P KERUGIAN : DEPERSONALISASI, INDIVIDUALISASI TERLALAIKAN

INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN

Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa :

q tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi dokter )

q tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi perawat kepada perawat lain)q tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.

KONTRIBUSI INTERVENSI DAN KRITERIA HASIL

Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang baik dapat memberikan kontribusi pada :

? evaluasi tercapaiany tujuan keperawatan

? penentuan perkembangan pasien secara langsung

? kesempatan berkomunikasi bagi semua staf

? implementasi keperawatan

? menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien

? menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal

? data yang baik yang dapat digunakan dalam riset

KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS

Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari :

1. diagnosa keperawatan
2. apa saja yang telah dikaji
3. data klinis pasien
4. intervensi keperawatan
5. tujuan / respon pasien
6. rencana lebih lanjut

BENTUK PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN

1. SOAPIER ( data subyektif, obyektif, analisa, planing, implementasi, evaluasi, revisi)

2. TRADISIONAL NARATIF

3. PIE ( problem, intervention, evaluastion )